高雄醫學大學教師發展暨學能提升中心

依據本校專任教師新聘及升等計分標準第五條第一款第三項：負責規劃籌組教學型社群或參與，本處將提供參與教學型社群之證明。如有緊急或特殊需求，請加註說明。

申請人姓名*

申請人職號*

聯絡電話*

Email*

學院*

醫學院*

口腔醫學院*

藥學院*

護理學院*

健康科學院*

生命科學院*

人文社會科學院*

通識教育中心*

申請教師姓名 (同申請人，則免填)

申請教師職號（同申請人，則免填）

申請原因、用途*

教師升等佐證資料（僅需教學型社群）

系所及相關評鑑使用

其他

社群屬性

教學型

研究型

自我成長型

單位主管*

單位主管Email

高雄醫學大學為協助提供教師參與教學型教師專業成長社群證明之目的，須蒐集您的姓名、職號、電話、及其他證明文件等個人資料（辨識類：C001 辨識個人者），作為申請證明及台灣地區內進行聯繫，個人資料將保存6 個月（需依實際狀況調整）。如欲行使上述個人資料保護法第三條規定之當事人權利，請洽本校教務處教師發展暨學能提升中心。本人已詳細閱讀上列告知事項且完全明瞭其內容。 *

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